กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โพรงจระเข้

ที่ 04/2567
วันที่ 10 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโพรงจระเข้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โพรงจระเข้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและเฝ้าระวังโรคเบาหวาน ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโพรงจระเข้ จำนวน 62,700.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโพรงจระเข้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 62,700.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางทัศนีย์ ศิริพันธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางหทัยรัตน์ เปาะทอง
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 288,610.02 บาท (สองแสนแปดหมื่นแปดพันหกร้อยสิบบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมลฤดี ปิ่นทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 62,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวราภรณ์ คงดำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโพรงจระเข้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 62,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวดาราวรรณ พลประสิทธิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโพรงจระเข้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 62,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวีศักดิ์ หวังกานายกองค์การบริหารส่วนตำบลโพรงจระเข้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51755873
ลงวันที่
จำนวนเงิน 62,700.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สอ.โพรงจระเข้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011572534607
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวีศักดิ์ หวังกา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโพรงจระเข้

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธาทิพย์ รัตนชู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 62,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ ศิริพันธ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 62,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวราภรณ์ คงดำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน