กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองชีล้อม

ที่ 6/2567
วันที่ 19 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองชีล้อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพแบบบูรณาการ วิถีชิวิตใหม่ สูงวัยอย่างมีค่า ชราอย่างมีคุณภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองชีล้อม จำนวน 59,200.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองชีล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,200.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวิวัฒน์ จิโรจน์กุล นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาการในตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรุตรา แม้นเหมือน
)
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 299,371.36 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเก้าพันสามร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑาพิชช์ ทหารไทยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก โต๊ะดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญลักษณ์ หลักขันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ สองเมืองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50055587
ลงวันที่ 19 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 59,200.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองชีล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ สองเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดารุณี ศรีเพ็ชน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิวัฒน์ จิโรจน์กุล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก โต๊ะดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน