กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิจิตร

ที่ 006
วันที่ 19 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิจิตร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชะลอเสื่อมและป้องกันพลัดตกหกล้มผู้สูงอายุ ตำบลพิจิตร ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพ ผู้สูงอายุ ต.พิจิตร จำนวน 30,600.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพ ผู้สูงอายุ ต.พิจิตร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,600.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจินตนา กิ้มเส้ง และ นายจรัส แก้วขวัญทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทราพร จริยานุกูล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 229,704.56 บาท (สองแสนสองหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่บาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางบุญนิภา หวัดธรรมพัฒน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี จิตรเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจโทสมพงค์ เขียวเล่งปลัด อบต.พิจิตร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประมวล แก้วชนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,600.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพ ผู้สูงอายุ ต.พิจิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบ้านพรุ บัญชีเลขที่ 019862739162
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญนิภา หวัดธรรมพัฒน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน