กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ

ที่ 2/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเด็กและเยาวชนตำบลกะลุวอเหนือ ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 143,625.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 143,625.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,550,809.15 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนห้าหมื่นแปดร้อยเก้าบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 143,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 143,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ลีลากีรติกุลรองปลัดฯ รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 143,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิทนายกเทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 143,625.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010558095102
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 143,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 143,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน