กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย

ที่ 19/2567
วันที่ 18 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สร้างเสริมสุขภาพเด็กปฐมวัยด้วยหลัก 3อ.(อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนเทศบาลตำบลลานข่อย(ห้วยศรีเกษร) จำนวน 9,991.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนเทศบาลตำบลลานข่อย(ห้วยศรีเกษร) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,991.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกฤติกา แสนแปง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชชุดา ทองเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 235,257.26 บาท (สองแสนสามหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบเจ็ดบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมโน คล้ายแก้วหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,991.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,991.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,991.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ เส้งรอดนายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50184158
ลงวันที่ 18 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 9,991.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนทั่วไปโรงเรียนบ้านห้วยศรีเกษร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ เส้งรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย

ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,991.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,991.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน