กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเสะ

ที่ 4/2560
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก อบต.ตะเสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมทันตสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนยืพัฒนาเด็กเล็กตำบลตะเสะ จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนยืพัฒนาเด็กเล็กตำบลตะเสะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบบลตะเสะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศิรินทิพย์แซ่โง้ว
)
หัวหน้่าสำนักปลัด/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 133,284.13 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันสองร้อยแปดสิบสี่บาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอมรพรรณ จิ้วตั้นนักพัฒนาชุมชน/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายร่อเฉด จงราบรองปลัด อบต.ตะเสะ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตะเสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศชูบุญศรีปลัด อบต.ตะเสะ/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิคมชายหมาดนายก อบต.ตะเสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16295314
ลงวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2560
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบบลตะเสะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดสำราญ บัญชีเลขที่ 011572459180
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิคมชายหมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ตะเสะ

ลงชื่อ
 
(
นายร่อเฉดจงราบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. /เจ้าหหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายร่อเฉด จงราบรองปลัด อบต./เจ้าหน้าที่ ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน