กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมายอ

ที่ 03/2567
วันที่ 18 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมายอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมายอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคด้วยการเข้าสุนัติ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา(เทศบาลตำบลมายอ) จำนวน 22,450.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา(เทศบาลตำบลมายอ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,450.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลมายอ(กองการศึกษา) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอันวา สาและ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 282,568.52 บาท (สองแสนแปดหมื่นสองพันห้าร้อยหกสิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาเเมะจพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาเเมะรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมายอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอันวา สาและรก.ปลัดเทศบาลตำบลมายอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยะยูโซะ แม็งมาแอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,450.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลมายอ(กองการศึกษา)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 017112646468
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยะยูโซะ แม็งมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโรสนี สะมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชการสุขาภิบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาเเมะรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน