กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประจัน

ที่ 67-L3029-1-07
วันที่ 22 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.ประจัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประจัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคมะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่ ลำไส้ตรง ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบือแนปีแน ต.ประจัน จำนวน 15,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบือแนปีแน ต.ประจัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปาตีเมาะ อาเยาะแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาอีซะห์ โต๊ะอีแม
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 287,964.54 บาท (สองแสนแปดหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยหกสิบสี่บาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิดา แวหะยีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์ สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ประจัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา หลีหมันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรูดิง ยาโงะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบือแนปีแน ต.ประจัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118142393
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรูดิง ยาโงะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์สะมาโระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน