กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไม้แก้ว

ที่ 14/2567
วันที่ 9 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไม้แก้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.ชวนออกกำลังกาย เพื่อสุขภาพและจิตของคนในชุมชน ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านแหลมมะขาม จำนวน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านแหลมมะขาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวิจิตร มาดทิ้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรศักดิ์ เสียมไหม
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 430,714.37 บาท (สี่แสนสามหมื่นเจ็ดร้อยสิบสี่บาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตังนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตังนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชริน เทพแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาดัม คงสมุทรรองนายกองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านแหลมมะขาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิเกา บัญชีเลขที่ 657-2-70507-2
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพัชริน เทพแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญจนา ทองแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน