กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส

ที่ 01
วันที่ 4 เมษายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โคงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยกีฬาฟุตบอล ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาฟุตบอล จำนวน 75,350.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาฟุตบอล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 75,350.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมกีฬาฟุตบอล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัทรียา ยูโซ๊ะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,908,665.81 บาท (สองล้านเก้าแสนแปดพันหกร้อยหกสิบห้าบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 75,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนาถลดา กันวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาเสมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 75,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธมล มงคลศิลป์ปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 75,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธมล มงคลศิลป์ ปฏิบัติหน้าที่นายก เทศมนตรีตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 75,350.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมกีฬาฟุตบอล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัทรียายูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 75,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 75,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน