กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์

ที่ 005/2567
วันที่ 25 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการใช้หมวกนิรภัยของเด็กและผู้ปกครองตำบลตาลีอายร์ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กประจำมัสยิดบากง จำนวน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กประจำมัสยิดบากง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางคอลีเย๊าะ ยูนุ๊ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 279,650.87 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันหกร้อยห้าสิบบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา โกสูงเนินจพง.จัดเก็บรายได้ ชง. รก. จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา บุญทองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา บุญทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยารี เจะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52410965
ลงวันที่ 25 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กประจำมัสยิดบากง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 01011-8-12632
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยารี เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาลีอายร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ ยูนุ๊
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา โกสูงเนินจพง.จัดเก็บรายได้ รก.จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน