กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง

ที่ 16/2567
วันที่ 23 พฤษภาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเสาธง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมฟื้นฟูความรู้เพื่อพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. รพ.สต.บ้านปลักปอม จำนวน 12,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. รพ.สต.บ้านปลักปอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววรวรรณ คำคง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิติพล รักเล่ง
)
ตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 569,157.54 บาท (ห้าแสนหกหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบเจ็ดบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภิรมลักษณ์ ชุมทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวานิสสา แก้วภักดีจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเสาธง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา วิจิตรโสภาปลัดเทศบาลตำบลควนเสาธง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำนายกเทศมนตรีตำบลควนเสาธง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53642689
ลงวันที่ 23 พฤษภาคม 2567
จำนวนเงิน 12,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลควนเสาธง

ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ สีสอาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลควนเสาธง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิจิตรา พร้อมมูลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน