กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร

ที่ 19/2567
วันที่ 1 พฤษภาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพ พัฒนาจิตใจผู้พิการตำบลละหาร ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการคนพิการทั่วไปตำบลละหาร จำนวน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการคนพิการทั่วไปตำบลละหาร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเปาซี หะยีดือราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาตีเมาะห์ บินยูโซะ
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 279,684.79 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันหกร้อยแปดสิบสี่บาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไฮซัม มูอารีฟหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัยนี อูมาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐพร คงแสนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลลาตีฟ ดารายีสาฮอรองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 55311203
ลงวันที่ 1 พฤษภาคม 2567
จำนวนเงิน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010558045107
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนัจมีย์ ดารายีสาฮอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาตีเมาะห์ บินยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเปาซี หะยีดือราแม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาตีเมาะห์ บินยูโซะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน