กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก

ที่ 32/2567
วันที่ 2 กรกฎาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยนักเรียน (โรงเรียนราชพัฒนา) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนราชพัฒนา จำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนราชพัฒนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมุสตากีม แวสุหลง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชิรา เจ๊ะดือราแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 155,674.16 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นห้าพันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูฮาดะห์ อาแวผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลา มะสาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สุวรรณธนูปลัด อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันซูลกัรนัย หะยีมะปีเยาะปลัด อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50739291
ลงวันที่ 2 กรกฎาคม 2567
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการอาหารกลางวัน โรงเรียนราชพัฒนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สุวรรณธนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.มะรือโบออก

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี เจ๊ะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.มะรือโบออก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลา มะสาและผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน