กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แว้ง

ที่ 20
วันที่ 20 พฤษภาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์เพื่อป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลแว้ง จำนวน 18,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลแว้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม.ตำบลแว้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอัลอามีน บินสะมะแอ
)
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 409,237.34 บาท (สี่แสนเก้าพันสองร้อยสามสิบเจ็ดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศุภลักษณ์ สำเรเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณา กาลูแปผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาซือมิง เจ๊ะอุเซ็งผอ.กองสวัสดิการสังคม รก. ปลัด อบต.แว้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาซือมิง เจ๊ะอุเซ็งผอ.กองสวัสดิการสังคม รก. ปลัด อบต.แว้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.ตำบลแว้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาซือมิง เจ๊ะอุเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รก. ปลัด อบต.แว้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณา กาลูแป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศุภลักษณ์ สำเรเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน