กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูหาใต้

ที่ 29/2567
วันที่ 7 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคูหาใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูหาใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีใส่ใจป้องกันโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม รพ.สต.บ้านควนขัน ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนขัน จำนวน 30,325.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนขัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,325.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวลิสา ผลดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสรวิชญ์ จิตจันทร์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 477,130.58 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพิชามญธุ์ คงหนูผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพร ชิตมณีหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคูหาใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรรเจิด ทองชูใจรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประกอบ จันทสุวรรณนายกเทศมนตรีตำบลคูหาใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,325.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.บ้านควนขัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาคูหา บัญชีเลขที่ 013342442578
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประกอบ จันทสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคูหาใต้

ลงชื่อ
 
(
นางพร ชิตมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าหน่วยงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพิชามญธุ์ คงหนูเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน