กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 2/2567
วันที่ 9 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพตามวิถีชีวิตวัฒนธรรมมุสลิม (เข้าสุนัตหมู่) ประจำปี ๒๕๖7 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพตามวิถีชีวิต วัฒนธรรมมุสลิม จำนวน 40,150.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพตามวิถีชีวิต วัฒนธรรมมุสลิม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,150.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายรอสาลี จูโมง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 544,905.96 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีปะห์ ปาแวนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการ แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซารองปลัด อบต.ลางา รก. ปลัด อบต.ลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33236819
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,150.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมส่งเสริมสุขภาพตามวิถีชีวิต วัฒนธรรมมุสลิม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ลางา รก. ปลัด อบต.ลางา

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รักษาราชการ แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี จูโมง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี อาแวกะจิ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโนนักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รก. แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน