กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ

ที่ 15/2567
วันที่ 20 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก อบต.จะแนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพแม่และเด็ก เพื่อลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย ตำบลจะแนะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานสาธารณสุขอำเภอจะแนะ จำนวน 51,525.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานสาธารณสุขอำเภอจะแนะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,525.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอาอีเสาะ กูปูเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัณฑนา ดือราโอะ
)
เจ้าพนักงานสุขาภิบาลชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,108,522.24 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนแปดพันห้าร้อยยี่สิบสองบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารภี สุขใสกรรมการและเลขากองทุนฯ อบต.จะแนะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.จะแนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารภี สุขใสกรรมการและเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาดี สาและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,525.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสำนักงานสาธารณสุข อ.จะแนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาดี สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน