กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองเต็ง

ที่ 004/2567
วันที่ 10 มิถุนายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองเต็ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองเต็ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปั่นเร็วด้วยขาปลอดภัยใส่หมวก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก จำนวน 41,445.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,445.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุวรรรณา อินทร์งาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารดา หมั่นทวี
)
หัวหน้าหน่วยงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 543,964.06 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสามพันเก้าร้อยหกสิบสี่บาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี จินดาแก้วรักษาการในตำแหน่งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,445.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารดา หมั่นทวีรักษาการในตำแหน่งผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองเต็ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,445.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิรมย์ ทองผึ้งปลัดเทศบาลตำบลคลองเต็ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,445.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ เย่าเฉื้องผู้อำนวยการกองยุทธศาสตร์และงบประมาณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 41,445.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ แน่นแผ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองยุทธศาสตร์และงบประมาณ

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ เย่าเฉื้อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคลองเต็ง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,445.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,445.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี จินดาแก้วหัวหน้างานด้านการเงินบัญชีฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน