กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา

ที่ 20/2567
วันที่ 5 มิถุนายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการขับขี่ปลอดภัย และวินัยจราจร ของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบางตาวา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้่านบางตาวา จำนวน 30,950.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้่านบางตาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,950.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปายีหย๊ะ ตาเยะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรุสลี ดะเก๊ะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 45,689.76 บาท (สี่หมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบเก้าบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางทิพรัตน์ สุกป่านผู้อำนวยการกองคลัง รักษาการในตำแหน่ง นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพรัตน์ สุกป่านผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนัสรีญา สาแลแวปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะแอ ดอเลาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40062719
ลงวันที่ 5 มิถุนายน 2567
จำนวนเงิน 30,950.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้่านบางตาวา ม.2 ต.บางตาวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะแอ ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ลงชื่อ
 
(
นางทิพรัตน์ สุกป่าน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปายีหย๊ะ ตาเยะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพรัตน์ สุกป่านผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน