กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม

ที่ 016/61
วันที่ 16 มกราคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองเฉลิม จำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองเฉลิม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,305.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้าน ที.อาร์.พริ้นติ้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฉัตรชัยปลอดขำ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,139,689.84 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันหกร้อยแปดสิบเก้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญจันทมาสนักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,305.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญาพรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิศักดิ์สาระอาภรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดาเร็ตขำนุรักษ์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6153940
ลงวันที่ 16 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 1,305.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้าน ที.อาร์.พริ้นติ้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากงหราบัญชีเลขที่ 013982584166
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิศักดิ์สาระอาภรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ลงชื่อ
 
(
นางมยุราพงศ์พิบูลเกียรติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,305.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญาพรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าจ้างถ่ายเอกสาร
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo