กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ

ที่ 11/2567
วันที่ 11 มิถุนายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาโยงเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยการเต้นประกอบจังหวะดนตรี "ร้อง เล่น เต้น รำ บำบัดหัวใจ สูงวัยไร้ซึมเศร้า" ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ จำนวน 45,200.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,200.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวรรณวิภา รักษา ตำแหน่งเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณวิภา รักษา
)
ตำแหน่งเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 45,095.76 บาท (สี่หมื่นห้าพันเก้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณวิภา รักษาตำแหน่งเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชา ถาวโรจน์ตำแหน่งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาโยงเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัฒนชัย ชูเกิดตำแหน่งเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิ สุทธินนท์นายกเทศมนตรีตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24177970
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,200.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิ สุทธินนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาโยงเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์ดา จันทร์ดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชา ถาวโรจน์ตำแหน่งผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน