กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ที่ 1/2567
วันที่ 11 มิถุนายน 2567

เรียน ประธาน กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปิยามุมัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล ปี 2567 กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,615.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววรนุช อดิศัยศักดา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรนุช อดิศัยศักดา
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 470,467.78 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,615.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธาน กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปิยามุมัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,615.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมวุฒิ นวลมุสิตปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปิยามุมัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,615.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมมัดลูดิน วามิง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49936394
ลงวันที่ 11 มิถุนายน 2567
จำนวนเงิน 11,615.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมมัดลูดิน วามิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,615.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,615.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน