กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านน้ำบ่อ

ที่ 09/2567
วันที่ 13 มิถุนายน 2567

เรียน นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านน้ำบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ฝากครรภ์คุณภาพ ดูแลห่วงใย ใส่ใจสุขภาพมารดาและทารก ปี 2567 เขตรับผิดชอบ รพ.สต.บ้านเตราะหัก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเตราะหัก จำนวน 19,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเตราะหัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางโนรอัยณี ดาราแมง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา รอซี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 470,445.33 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสี่ร้อยสี่สิบห้าบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโงผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโงผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสูดิน โตะพานายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47868023
ลงวันที่ 13 มิถุนายน 2567
จำนวนเงิน 19,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเตราะหัก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสูดิน โตะพา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านน้ำบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางโนรอัยณี ดาราแมง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสูดิน โตะพานายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านน้ำบ่อ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน