กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ

ที่ 19/2567
วันที่ 17 กรกฎาคม 2567

เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและควบคุมป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านตอแล จำนวน 22,350.00 บาท (สองหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านตอแล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,350.00 บาท (สองหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสว่างจิต เจ๊ะมะยูโซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมมัดนูร มามะ
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 99,839.71 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยสามสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะ สะมะแอเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมมัดนูร มามะเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอวิรุทธ์ ยาเซ็งประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41250774
ลงวันที่ 17 กรกฎาคม 2567
จำนวนเงิน 22,350.00 บาท (สองหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านตอแล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอวิรุทธ์ ยาเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสว่างจิต เจ๊ะมะยูโซะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(นางนิภาพร ลอดิง)ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน