กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ

ที่ 17/2567
วันที่ 5 กรกฎาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลบุคคลมีภาวะพึ่งพิงที่มีปัญหาการกลั้นอุจจาระเข้าถึงชุดสิทธิประโยชน์ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ตำบลลาโละ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ จำนวน 163,680.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นสามพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 163,680.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นสามพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวไซนะ เซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฆอยเราะห์ อาแว
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 455,998.20 บาท (สี่แสนห้าหมื่นห้าพันเก้าร้อยเก้าสิบแปดบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 163,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 163,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฆอยเราะห์ อาแวรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 163,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี สะไร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 163,680.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นสามพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี สะไร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 163,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา หะยีดะมะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซนะ เซ็ง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 163,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน