กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง

ที่ 009/2567
วันที่ 5 กรกฎาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดไทรงาม จำนวน 19,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดไทรงาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเบญจพร เกตุพงษ์พันธุ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร พูลจิตร
)
รองปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 385,941.39 บาท (สามแสนแปดหมื่นห้าพันเก้าร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร พูลจิตรรองปลัดเทศบาลตำบลนาตาล่วง รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงษ์ เนียมสมประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาตาล่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16855973
ลงวันที่ 5 กรกฎาคม 2567
จำนวนเงิน 19,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดไทรงาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงษ์ เนียมสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาตาล่วง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร พูลจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาตาล่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเบญจพร เกตุพงษ์พันธ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์เลขานุการด้านการเงินฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน