กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการเฝ้าระวังคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตเชิงรุกและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมปี ๒๕๖๗ บ้านละแอ หมู่ที่ ๕ ตำบลบาลอ อำเภอรามัน จังหวัดยะลา

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ

ที่ 25/2567
วันที่ 9 กรกฎาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตเชิงรุกและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมปี ๒๕๖๗ บ้านละแอ หมู่ที่ ๕ ตำบลบาลอ อำเภอรามัน จังหวัดยะลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านละแอ หมู่ที่ ๕ ตำบลบาลอ อำเภอรามัน จังหวัดยะลา จำนวน 22,600.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านละแอ หมู่ที่ ๕ ตำบลบาลอ อำเภอรามัน จังหวัดยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,600.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซูไวบ๊ะ สะอาเย๊าะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮารีซะห์ คอแล
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,818.56 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันแปดร้อยสิบแปดบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีนา เปาะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูยีหม๊ะ หะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะนายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52827349
ลงวันที่ 9 กรกฎาคม 2567
จำนวนเงิน 22,600.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.บ้านละแอ หมู่ที่ ๕ ตำบลบาลอ อำเภอรามัน จังหวัดยะลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮารีซะห์ คอแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะ สะอาเย๊าะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีนา เปาะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo