กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง

ที่ 020/2567
วันที่ 24 กรกฎาคม 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต เปาะเส้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อภายในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนสามแยกบ้านเนียง(สิทธิพันธ์อนุกูล) จำนวน 22,500.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนสามแยกบ้านเนียง(สิทธิพันธ์อนุกูล) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,500.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรุสนา มาหะมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะ
)
เลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 176,302.89 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหกพันสามร้อยสองบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอิสกันดาร์ เสะบิงเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวีร๊ะ แดงคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต เปาะเส้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัด อบต เปาะเส้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูอาแซ รงโซะเลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,500.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนสามแยกบ้านเนียง(สิทธิพันธ์อนุกูล)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวีร๊ะ แดงคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เปาะเส้ง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนฮาสนะห์ ต่วนกะจินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน