กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ

ที่ ............/2567
วันที่ 23 กรกฎาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรม อย.น้อย คุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านห้วยน้ำตก จำนวน 11,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านห้วยน้ำตก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านห้วยน้ำตก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาพร อนุพงศ์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 471,169.08 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยหกสิบเก้าบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคนึงนิจ หนูหมาดนักทรัพยากรบุคคล ชก.รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาคม ชัยรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดช
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านห้วยน้ำตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคนึงนิจ หนูหมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคล ชก. รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด อบต.สุโสะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน