กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา

ที่ 17/2567
วันที่ 23 กรกฎาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยการเล่นกีฬา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนทุ่งเขานุ้ย ต.ลำภูรา อ.ห้วยยอด จ.ตรัง จำนวน 16,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนทุ่งเขานุ้ย ต.ลำภูรา อ.ห้วยยอด จ.ตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวโสรญา วินสน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา เชยชื่นจิตร
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 597,233.67 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยสามสิบสามบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวารินทิพย์ หนูสังข์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปัฐมาวรรณ ฟ้องโหยหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำราญ คงพลปลัดเทศบาลตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนิสา วินสนนายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการชุมชนทุ่งเขานุ้ย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนิสา วินสน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา

ลงชื่อ
 
(
นางปัฐมาวรรณ ฟ้องโหย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารินทิพย์ หนูสังข์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน