กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน

ที่ 19/2567
วันที่ 2 สิงหาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่ายเสาร์ – อาทิตย์ ปิดสวิตช์มือถือ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา เทศบาลตำบลพญาขัน จำนวน 97,965.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา เทศบาลตำบลพญาขัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 97,965.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประยูน หนูเทพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรำไพพรรณ ทองทุ่ม
)
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 202,544.02 บาท (สองแสนสองพันห้าร้อยสี่สิบสี่บาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรี ศรีโยธาหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 97,965.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสรณีย์ ศรีปฏิยุทธ์วงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 97,965.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์พงศ์ หมอกม่วงปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 97,965.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภัทรภณ ฟองทองนายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 97,965.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลพญาขัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายภัทรภณ ฟองทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี ลิ่มจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 97,965.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 97,965.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสรณีย์ ศรีปฏิยุทธ์วงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน