กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์

ที่ 411
วันที่ 26 ธันวาคม 2560

เรียน นายก อบต.วัดจันทร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนฯ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลวัดจันทร์ จำนวน 53,700.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลวัดจันทร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางประพัตรขวัญเกื้อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางประพัตร ขวัญเกื้อ
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 131,151.17 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบเอ็ดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางประพัตร ขวัญเกื้อนักพัฒนาชุมชน/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วัดจันทร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลาด อรุโณประโยชน์ปลัด อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ สักพันธ์นายก อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางประพัตรขวัญเกื้อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศสักพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วัดจันทร์

ลงชื่อ
 
(
นายฉลาด อรุโณประโยชน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.วัดจันทร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -ค่าประชุมกองทุนครั้งที่1/2561 =5,100.- -ค่าประชุมกองทุนครั้งที่2/2561= 6,200.- รวม 2 ครั้ง =11,300.-
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน