กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา

ที่ 19/2567
วันที่ 27 สิงหาคม 2567

เรียน นายก อบต.สะดาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนบ้านบากงใส่ใจสิ่งแวดล้อม จัดการขยะห่างไกลโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบากง จำนวน 20,425.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบากง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,425.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกัญญนา เบญจมนัสกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสารีป๊ะ ศรีสวัสดิ์
)
ปลัด อบต.สะดาวา(เลขานุการกองทุน)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 311,562.76 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบสองบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลงนักวิชาการสาธารณสุข (ผู้จัดทำการเงินและบัญชีกองทุน)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สะดาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสารีป๊ะ ศรีสวัสดิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย เจะอุบงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50541780
ลงวันที่ 28 สิงหาคม 2567
จำนวนเงิน 20,425.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านบากง เงินอุดหนุนอื่น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย เจะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งเเวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญนา เบญจมนัสกุล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลงนักวิชาการสาธารณสุข (ผู้จัดทำการเงินและบัญชีกองทุน)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน