กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งลาน

ที่ 26/2567
วันที่ 25 กันยายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอุปกรณ์พร้อมใช้ อสม.ร่วมใจสร้างเสริมสุขภาพปี2567 หมู่ที่ 9 บ้านมะพร้าวออก ตำบลทุ่งลาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ม.9 จำนวน 20,450.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ม.9 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,450.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเรวัตร ณกาโร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภาณุ จันทร์เมือง
)
ปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 120,694.96 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหกร้อยเก้าสิบสี่บาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทัยทิพย์ สงดวงนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ ทองสุขผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาณุ จันทร์เมืองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แก้วมรกตนายกเทศมนตรีตำบลทุ่งลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,450.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.ม.9 เข้าบัญชีเงินกองทุนสาธารณสุขมูลฐานชุมชน ม.9 บ้านมะพร้าวออก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แก้วมรกต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งลาน

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ ทองสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเรวัตร ณกาโร , นางปานทิพย์ บุญกำเหนิด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางปณิตา ทองนุ้ย
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทัยทิพย์ สงดวงนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน