กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ

ที่ 21/2567
วันที่ 10 กันยายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดทำประชาคมด้านสุขภาพ เพื่อการจัดทำแผนสุขภาพกองทุน ประจำปีพ.ศ.2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาพละ จำนวน 3,502.00 บาท (สามพันห้าร้อยสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาพละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,502.00 บาท (สามพันห้าร้อยสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเยาวณรัตน์ แย้มทิม (อนุกรรมการกองทุนฯ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตร ฉัตรกาญจน์กุล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 62,900.02 บาท (หกหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญารัตน์ รอดดำนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,502.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวภัสสรา หงส์พิทักษ์พงศ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงานรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,502.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐชยา สกุลทิพย์แท้ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,502.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,502.00 บาท (สามพันห้าร้อยสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวเยาวณรัตน์ แย้มทิม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตร ฉัตรกาญจน์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,502.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวณรัตน์ แย้มทิม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,502.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวภัสสรา หงส์พิทักษ์พงศ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงานรักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ยืมเงินเพื่อใช้ในโครงการจัดทำประชาคม เพื่อการจัดทำแผนสุขภาพฯ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 65 ชุดๆละ 30 บาท2. ค่าไวนิลจำนวน 1 ผืนๆละ 432 บาท3. ค่าวัสดุสำนักงาน จำนวน 5 รายการ จำนวน1,120 บาทประกอบด้วย ปากกาลูกลื่น สมุดปกอ่อน กระดาษบรู๊ฟ ปากกาเคมีสองหัว (สีน้ำเงิน) และปากกาเคมีสองหัว (สีแดง)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน