กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ

ที่ 12
วันที่ 16 กันยายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกาย และวิถีธรรมสู่การดำเนินชีวิตผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลทุ่งหมอ จำนวน 17,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลทุ่งหมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประเทือง พราหมณ์โต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต ทองน้อย
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 885,550.62 บาท (แปดแสนแปดหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิงสุกัญญา เรืองกูลเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.โกศล ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลทุ่งหมอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุทัศน์ โพธิกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิงสุกัญญา เรืองกูลเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน