กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก

ที่ 3/2568
วันที่ 4 ธันวาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาทวีนอก ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานส่งเสริมสุขภาพ เทศบาลตำบลนาทวีนอก จำนวน 167,078.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นเจ็ดพันเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานส่งเสริมสุขภาพ เทศบาลตำบลนาทวีนอก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกันตินันท์ จิตเลขา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอนุสรณ์ ขะมิโดย
)
คนงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 62,758.32 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบแปดบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางซัลวา ล่าเม๊าะนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัณฑิลา ยี่หรันหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกันตินันท์ จิตเลขารองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลนาทวีนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดนเล๊าะ ขะเดหรีนายกเทศมนตรีตำบลนาทวีนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52253469
ลงวันที่ 11 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายกันตินันท์ จิตเลขา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดนเล๊าะ ขะเดหรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาทวีนอก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัณฑิลา ยี่หรัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัณฑิลา ยี่หรันผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน