กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

ที่ 13/2561
วันที่ 29 ธันวาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสุไหงโกลก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ เพื่อป้องกันการหกล้มในชุมชน ต.สุไหงโก-ลก จ.นราธิวาส ปี 61 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานรักษาพยาบาลชุมชนโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก จำนวน 26,550.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานรักษาพยาบาลชุมชนโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,550.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนเพื่อโครงการต่างๆ ที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนัสรุดดีน วารีสมาน
)
รก. ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 6,976,614.11 บาท (หกล้านเก้าแสนเจ็ดหมื่นหกพันหกร้อยสิบสี่บาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุรี จันติหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสุไหงโกลก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพพล ถ้ำเจริญปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา พันธ์นรานายก เทศมนตรีเมืองสุไหงโกลก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 098428045
ลงวันที่ 29 ธันวาคม 2560
จำนวนเงิน 26,550.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนเพื่อโครงการต่างๆ ที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 011552698679
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา พันธ์นรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองสุไหงโกลก

ลงชื่อ
 
(
นายจินดา อินทร์สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุรี จันติหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน