กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน

ที่ 2/2568
วันที่ 1 ตุลาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบเพื่อสุขภาพ ปลอดภัย ตามหลักปลอดเชื้อ ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน จำนวน 104,550.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 104,550.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอัมรัล สะแต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาริชาติ สังข์ขวัญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 83,338.52 บาท (แปดหมื่นสามพันสามร้อยสามสิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณีย์ จารงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 104,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาณีรัตน์ ภัทรศิริโสภณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 104,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาริชาติ สังข์ขวัญหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 104,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัมรัล สะแตนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 104,550.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอัมรัล สะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน

ลงชื่อ
 
(
นางพาณีรัตน์ ภัทรศิริโสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 104,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 104,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาณีรัตน์ ภัทรศีริโสภณผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน