กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา

ที่ 1/68
วันที่ 1 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเดา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสะเดา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุข กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองสะเดา จำนวน 292,300.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุข กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองสะเดา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรัชฎาภรณ์ ณ นุ้ย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 689,124.58 บาท (หกแสนแปดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบสี่บาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี จารุเศรษฐีพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เผือกมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเดา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมน์อิชณน์ จันทร์ทองปลัดเทศบาลเมืองสะเดา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชชพล ปริสุทธิ์กุลนายกเทศมนตรีเมืองสะเดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50339640
ลงวันที่ 11 พฤศจิกายน 2567
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวรัชฎาภรณ์ ณ นุ้ย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวัชชพล ปริสุทธิ์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชฎาภรณ์ ณ นุ้ย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาธิตา ยอดราชผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทม.สะเดา ประจำปีงบประมาณ 2568 อนุมัติโครงการที่ 292,300.00 บาท ยอดคงเหลือสำหรับการเบิกจ่าย 292,300.00 บาท จ่ายเงินเดือน พนง.จ้างเหมา งวดที่ 1 ประจำเดือน ต.ค. 2567 จำนวน 12,000 บาท คงเหลือ 280,300.00 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน