กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา

ที่ 21/68
วันที่ 27 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสะเดา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุข กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองสะเดา จำนวน 292,300.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุข กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองสะเดา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,325.00 บาท (ห้าพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาธิตา ยอดราช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,393,598.73 บาท (หนึ่งล้านสามแสนเก้าหมื่นสามพันห้าร้อยเก้าสิบแปดบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาธิตา ยอดราชผู้ช่วยเจ้าหน้าที่ธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เผือกมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิยา สุขมีรองปลัดเทศบาลปฏิบัติราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิยา สุขมีรองปลัดเทศบาลรักษาราชการแทนปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50339657
ลงวันที่ 27 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 5,325.00 บาท (ห้าพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาธิตา ยอดราช
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เผือกมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลรักษาราชการแทนปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาธิตา ยอดราชผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทม.สะเดา ประจำปีงบประมาณ 2568 อนุมัติโครงการที่ 292,300.00 บาท ยอดคงเหลือสำหรับการเบิกจ่าย 174,310.00 บาท จ่ายเงินค่าตอบแทนกรรมการ และอาหารว่าง ประชุมคณะกรรมการครั้งที่ 3 จำนวน 5,325.00 บาท คงเหลือ 168,985.00 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน