กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา

ที่ 30/68
วันที่ 2 กันยายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสะเดา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุข กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองสะเดา จำนวน 292,300.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุข กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองสะเดา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสมใจ จางวาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพล พูลสวัสดิ์
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,019,750.73 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมใจ จางวางพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เผือกมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิยา สุขมีรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองสะเดา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา เหล็มโส๊ะผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสมใจ จางวาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพล พูลสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา เหล็มโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกเทศมนตรี ปฏิบัติราชการแทนนายกเทศมนตรีเมืองสะเดา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมใจ จางวาง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาธิตา ยอดราชผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทม.สะเดา ประจำปีงบประมาณ 2568 อนุมัติโครงการที่ 292,300.00 บาท ยอดคงเหลือสำหรับการเบิกจ่าย 120,985.00 บาท จ่ายค่าประชุมอนุกรรมการ คณะกรรมการ และอาหารว่าง จำนวน 12,000.00 บาท คงเหลือ 108,985.00 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน