กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง

ที่ 15/2567
วันที่ 30 กันยายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลพะตง ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 400.00 บาท (สี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอรวรรณ ไชยปุย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสินิลนารถ ลิมนรเศรษฐ์
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาการในตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,568.49 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยหกสิบแปดบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจ พยูร ไหมแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพร หอมทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจ พยูร ไหมแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
(นายมนตรี ศรประสิทธิ์)
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 400.00 บาท (สี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ศรประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชิตา ขุนพรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองประธานอนุกรรมการฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพร หอมทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน