กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน

ที่ 1/2568
วันที่ 3 ตุลาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แผ่นรองซับการขับถ่ายและผ้าอ้อมทางเลือก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน จำนวน 99,669.15 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยหกสิบเก้าบาทสิบห้าสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,669.15 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยหกสิบเก้าบาทสิบห้าสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชวลิต มัชฌิมาภิโร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิศา สุวรรณมณี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 27,630.18 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสามสิบบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายทวีศักดิ์ ขวัญหวานผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,669.15 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประพินรัตน์ จงกลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,669.15 บาท
ลงชื่อ
 
(
อมร พุฒคงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,669.15 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยัน ราชผลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09541702
ลงวันที่ 3 ตุลาคม 2567
จำนวนเงิน 99,669.15 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยหกสิบเก้าบาทสิบห้าสตางค์)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยัน ราชผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน

ลงชื่อ
 
(
นายสาส์น สารดิษฐ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,669.15 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชวลิต มัชฌิมาภิโร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,669.15 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิศา สุวรรณมณีเจ้าพนักงานสาธารณสุข ปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน