กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย

ที่ 002/2568
วันที่ 16 ธันวาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย จำนวน 71,172.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,480.00 บาท (สองพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟาริดา นุ้ยดำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาริดา นุ้ยดำ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 190,985.52 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเก้าร้อยแปดสิบห้าบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฌอรินทร์ หวันอาหลังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนวก.เงินและบัญชีปฏิบัติการ รรท. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑาทิพย์ ประสิทธิ์นุ้ยนักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฏิบัติการ รรท.ปลัด อบต.เกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพันธุ์ อังโชติพันธุ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,480.00 บาท (สองพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวฟาริดา นุ้ยดำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพันธุ์ อังโชติพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นวก.เงินและบัญชีปฏิบัติการ รรท. ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,480.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาริดา นุ้ยดำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดาราณี สุวาหลำ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,480.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนวก.เงินและบัญชีปฏิบัติการ รรท. ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกเงินค่าใช้จ่ายเดินทางไปราชการของ นางสาว ฟาริดา นุ้ยดำ ตำแหน่ง เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน และนางสาวดาราณี สุวาหลำ ตำแหน่ง ผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข จำนวน 2 คน ๆ ละ 1,240.-บาท (หนึ่งพันสองร้อยสี่สิบบาท) รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 2,480.- บาท (สองพันสี่ร้อยแปดสิบบาทถ้วน) ซึ่งได้ทดรองจ่ายไปก่อนแล้ว
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน