กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง

ที่ 68–L7580-4-01
วันที่ 13 ธันวาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพ ระดับท้องถิ่น เทศบาลตำบลฉลุง ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง จำนวน 34,213.00 บาท (สามหมื่นสี่พันสองร้อยสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,775.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 69,069.29 บาท (หกหมื่นเก้าพันหกสิบเก้าบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,775.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภูดิท กอบพึ่งตนปลัดเทศบาลตำบลฉลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุลนายกเทศมนตรีตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52001178
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,775.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,775.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน