กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละมอ

ที่ 2/2568
วันที่ 15 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละมอ จำนวน 83,815.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,260.00 บาท (เก้าพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนราพร เยาว์ดำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนราพร เยาว์ดำ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 543,692.28 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสามพันหกร้อยเก้าสิบสองบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชา แก้วศรีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวพัชร เจนวิชชุเมธผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประกาศ โพชสาลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาจินต์ ขาวขำนายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,260.00 บาท (เก้าพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนราพร เยาว์ดำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาจินต์ ขาวขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ

ลงชื่อ
 
(
นายปฏิพันร์ สุกด้วง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชา แก้วศรีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ยืมเงินค่าตอบแทนในการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักปะกันสุขภาพ อบต.ละมอ และค่าอาหารว่งพร้อมเครื่องดื่ม วันศุกร์ที่ 22 พฤศจิกายน พ.ศ.2567
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน