กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหรัง

ที่ 20/2568
วันที่ 5 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือดเกษตรกรและกลุ่มเสี่ยง ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองหรัง จำนวน 10,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองหรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองหรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร อารีกุล
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 217,726.63 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบหกบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยพร ตั้งตรงกิจเจริญผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย อวะภาคผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร อารีกุลรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.คลองหรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบำรุง พรหมเจริญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49142291
ลงวันที่ 10 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 10,260.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.คลองหรัง สังกัด อบจ.สงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบำรุง พรหมเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร อารีกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุวดี จันกระจ่าง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณิภา ศรีนคร
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย อวะภาคผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกตามบันทึกข้อความ ที่กปส.อบต.คลองหรัง ที่ 3/2568 ลงวันที่ 5 มีนาคม 2568 เรื่อง ขออนุมัติเบิกจ่ายเงินในการดำเนินโครงการฯ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน