กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง

ที่ ?
วันที่ 12 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพะวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกาย สุขภาพจิต พิชิตโรค ผู้สูงอายุเทศบาลตำบลพะวง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลตำบลพะวง จำนวน 426,000.00 บาท (สี่แสนสองหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลตำบลพะวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,500.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลตำบลพะวง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา อิสระโชติ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 76,732.22 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยสามสิบสองบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทองรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ศรีพัฒนะพิพัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพะวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทองรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้นนายกเทศมนตรีตำบลพะวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52068380
ลงวันที่ 12 พฤศจิกายน 2567
จำนวนเงิน 35,500.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลตำบลพะวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพะวง

ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา ขุนชำนาญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน